КОСВЕННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Косвенная терапия. Различают две разновидности косвенной психотерапии: потен­цирование и опосредование. В первом случае речь идет об усилении действия лечебных факторов (фармакологических препаратов, фи­зиотерапевтических процедур и т. п.), во втором— о плацебоэффекте. Так, если, назначая тот или иной лекарственный пре­парат, врач в доступной для больного форме сообщает о его терапевтическом действии и нацеливает пациента на ожидание положительных результатов от его применения, то речь идет о потенцировании.

Если же назначается фармакологическая «пус­тышка» (вещество, не обладающее лечебным влиянием), то говорят об опосредовании. Однако, по нашему мнению (Кочарян Г. С., 1987], опосредование может быть использовано и при назначении объективно действующих лечебных факторов, которые в этом слу­чае, однако, являются лишь проводниками психотерапевтического воздействия, так как при такой форме косвенного влияния внуша­ется, что наступят полезные изменения, к которым применение упомянутых факторов не приводит.

Понятно, что в данном случае одновременно происходит и потенцирование. Термин «косвенная психотерапия» не является общепринятым и нередко вместо него используется термин «скрытая суггестия». Потенцировать можно не только действие физических, химических, биологических лечеб­ных факторов, но и методы психотерапии, а также лечебный про­цесс в целом.

Так, рекомендуя больному с сексуальным расстрой­ством аутогенную тренировку, можно отметить, что обучение ее приемам является действенной мерой, позволяющей владеть собой в обстановке интимного сближения (спокойствие, уверенность в себе), а также эффективно регулировать половое влечение, на­пряжение члена, длительность сношения и яркость оргазма. Обыч­но рассказами о возможностях гипноза с приведением примеров его успешного применения даже при выраженных расстройствах потенцируют гипнотические сеансы.

Косвенная психотерапия может проводиться не только в состо­янии бодрствования, но и в гипнотическом состоянии. Так, перед окончанием гипнотического сеанса пациентам часто внушают, что во время следующего сеанса они быстрее и глубже погрузятся в состояние расслабленности и дремоты, а сказанные врачом слова окажут более выраженное целебное воздействие. Таким образом, в данном случае речь идет об аутопотенцировании гипнотических состояний. Кроме того, в гипнотическом состоянии хорошо потен­цируется действие фармакологических препаратов, физиотерапев­тических процедур и т. п., а также лечебный процесс в целом.

Следует также отметить возможность потенцирования лечебных усилий медперсонала и указать на некоторые отрицательные по­следствия, являющиеся результатом игнорирования факторов пси­хологической природы. Так, если заведующий отделением или кон­сультант при осмотре больного совместно с лечащим врачом «сиг­нализирует» пациенту о том, что этот врач квалифицированный специалист, а назначенное им лечение правильно и, возможно, нуждается лишь в небольшой коррекции, то это укрепляет авто­ритет врача и способствует лучшей реализации назначенной им ле­чебной программы.

Наоборот, пренебрежительное отношение с де­монстрацией (сознательной или неосознанной) отрицательного от­ношения к компетенции врача и назначенной им терапии (подчас доходящей до нелестных высказываний в адрес лечащего врача) может в значительной мере нивелировать действие лечебных фак­торов, а также приводить к появлению «побочных» эффектов даже тогда, когда критика будет явно необоснованной.

В тех случаях, когда лечащий врач на самом деле назначил неадекватную те­рапию, консультант должен вести себя так, чтобы больной не до­гадался об этом. Например, изменения в лечении должны быть обоснованы тем, что ранее проводимая терапия выполнила свою функцию и в настоящее время возникла необходимость в частичном или полном изменении лечебной программы. Потенцировать авто­ритет врача должны и средние медработники, которые, выполняя его назначения, могут как бы невзначай обращать внимание па­циентов на правильный, удачный их подбор квалифицированным специалистом.

При косвенной психотерапии эффект может быть достигнут так­же невербальными средствами (внешний облик врача, его мимика и т. п.). Потенцирование лечебного процесса возможно также за счет умелого использования средств, свидетельствующих о солид­ности лечебного учреждения (таблицы, схемы, плакаты, муляжи, изречения великих людей, портреты известных психотерапевтов и деятелей науки и даже добротная мебель).

Возможности косвенной психотерапии при сексологических рас­стройствах достаточно велики. Этому в немалой степени способ­ствует установка некоторых больных на получение рецепта во всех случаях обращения к врачу. В этих обстоятельствах часто только при назначении хоть какого-либо препарата можно добиться по­ложительного эффекта от использования приемов рациональной и суггестивной психотерапии.

Г. С. Васильченко (1974), сообщая о положительных сторонах рецептомании пациентов, отмечает, что предварительная эмоциональная убежденность в лечебном дейст­вии прописи, полученной из рук всесильного «табиба», формирует соответствующую установку (по Д. Н. Узнадзе), которая выступает в роли мощного союзника врача.

В одних случаях это приводит к потенцированию лечебного действия медикаментозного средства, в других сообщает это действие прописи, им по существу не обла­дающей, а подчас позволяет получить положительный терапевтиче­ский результат от приема лекарств, которые при отсутствии этой установки могли бы только усугубить сексуальное расстройство. Последний вариант действия автор выявил при назначении двумя врачами одного и того же средства под различными наименованиями (например, меллерила, тиоридазина, сонапакса — при за­держках эякуляции).

Перед проведением косвенной психотерапии в виде потенциро­вания врач должен выяснить, получал ли данное лекарство или данную процедуру больной ранее, и если получал, то каков был эффект; каково его отношение к назначенному методу лечению, лекарству, процедуре. После этого следует проанализировать, под воздействием каких именно факторов сформировалось его мнение о действии средства, которое предполагается назначить. Если от­ношение больного к нему положительное, то особых усилий со стороны лечащего врача по проведению психотерапевтической ра­боты не потребуется.

Оно в основном будет состоять в «привязке» эффектов назначаемого средства к конкретным болезненным про­явлениям у пациента. Если же мнение о назначенном средстве нейтрально, то цель врача состоит в подробном разъяснении его лечебного действия вообще и в данном конкретном случае в част­ности. Его работа в данном случае будет сводиться к форми­рованию установки на ожидаемые результаты, что усиливает ле­чебное действие препаратов и процедур за счет психологических факторов.

При отрицательном отношении к назначаемому лечению врачебная тактика может быть различной. Так, иногда это мнение непрочно и переориентировать больного не представляет особого труда. В других же случаях это сделать сложнее, так как ранее пациент безуспешно лечился этим средством или же имеет в до­статочной степени сформированное мнение о его неэффективности в результате индукции со стороны других лиц, с мнением которых он считается.

Поэтому, если не удается больного к назначенному лечению, целесообразно назначение дру­гих средств, близких по действию. Иногда, например, следует разъ­яснить больному, что назначенное средство в скором времени ока­жет свое полезное влияние и тогда он начнет относиться к нему иначе, необходимо лишь терпение. Если же это вдруг не произой­дет, что крайне сомнительно, то всегда можно будет назначить другое лечение.

Нередко препараты обладают побочным действием. При его появлении (с целью дезактуализации) пациенту указывают, что возникшие симптомы являются свидетельством эффективности на­значенного лечения. Таким образом, при назначении тех или иных препаратов или процедур следует создавать лечебную перспективу, изменять отношение пациентов к тому или другому методу лечения, а также обесценивать побочное действие лекарственных препа­ратов и процедур.

Следует отметить, что лечебная перспектива создается не только за счет ознакомления с механизмом действия назначаемого лечения, но и с помощью конкретных примеров его успешного применения. Косвенная психотерапия далеко не всегда выступает как одномоментное мероприятие; подчас она охватывает весь период лечения.

Характеризуя метод скрытой суггестии, К. Imielinski (1974) указывает, что иногда прием лекарств, которые могут быть носи­телями лечебной суггестии, приводит к возникновению противопо­ложного эффекта за счет эмоционального напряжения. Это проис­ходит в тех случаях, когда пациент концентрирует свое внимание на половой деятельности, ожидая немедленных последствий дей­ствия употребляемых лекарств.

В таких случаях больному следует указать на необходимость отвлечения внимания от собственных половых органов, а иногда даже прекратить прием лекарств. Надо настроить пациента на то, что полный эффект лечения скажется позже. Это снижает концентрацию внимания на половой деятель­ности и создает условия для нормализации сексуальных функций.

Нужно помнить и о другом возможном «осложнении» косвенной психотерапии. Так, иногда возникает психологическая зависимость от плацебо, когда без его приема половые акты могут быть либо менее качественными, либо вообще не удаваться. При возникно­вении такой зависимости она должна стать объектом разъяснитель­ной и рациональной психотерапии, вскрывающей психогенный ха­рактер сексуального расстройства.

В случае необходимости врач объясняет больному, что он применял средство, не обладавшее лечебным действием, которое являлось лишь проводником психо­терапевтического влияния. Этот довод является неоспоримым аргу­ментом психогенной природы заболевания.

На наш взгляд, важным является следующий аспект исполь­зования косвенной психотерапии. Рекомендуя тот или иной ле­карственный препарат, следует учитывать степень его дефицитно­сти, так как последняя значительно усиливает его психотерапев­тический потенциал, что несомненно может положительно сказать­ся на результатах лечения.

Вместе с тем без особой надобности мы не прибегаем к назначению дефицитных средств, а повышаем эффективность препаратов с помощью как потенцирования, так и своеобразной уловки, которая состоит в том, что пациенту сооб­щают, что рекомендуемое ему лекарство не только эффективное, но и достаточно редкое, однако в настоящее время по счастливому стечению обстоятельств оно есть в аптеке.

Врачу-сексологу нередко приходится аргументированно от­казывать больным в выписывании рецепта на средство, в эффек­тивность которого они очень верят (нередко речь идет о гормо­нальных препаратах), так как его применение в данном случае может оказаться не только нерезультативным, но и вредным («си­туационное депотенцирование»).

Как уже отмечалось, можно потенцировать влияние различных лечебных факторов. Приведем несколько примеров такого потен­цирования. При назначении адаптогенов, часто применяемых в сексологической практике (экстракт элеутерококка, китайский ли­монник, пантокрин и др.), следует указать, что они обладают как стимулирующим, так и тонизирующим действием (повышают ум­ственную и физическую работоспособность), что позволит укре­пить сексуальную потенцию: усилить желание, напряжение поло­вого члена, яркость оргастических ощущений, увеличить частоту половых актов.

Рекомендуя антихолинэстеразные препараты (прозерин и его аналоги), можно отметить, что они значительно улучшают прово­димость нервных импульсов, облегчая возникновение напряжения члена и делая его более выраженным и устойчивым.

Прием лекарственных средств из группы стрихнина должен предваряться указанием на то, что они воз­буждают центральную нервную систему и повышают рефлектор­ную возбудимость спинного мозга. А так как быстрота возникно­вения эрекции и ее сила зависят от этих факторов, то можно рассчитывать на значительный лечебный эффект.

Физиотерапия и санаторно-курортные факторы также нашли широкое применение при лечении сексуальных расстройств [Вол­ков Е. С., Кушнирук Ю. И., 1985]. Для потенцирования действия физиотерапевтических процедур и других видов лечебного воздей­ствия необходим учет характера их физиологического действия. Д. Л. Буртянский и соавт. (1978) указывают, что назначаемые при снижении либидо и эрекции процедуры следует потенцировать путем аргументи­рованного разъяснения их рефлекторного влияния на половые ор­ганы, что приводит к повышению чувствительности рецепторного аппарата наружных половых органов, активизации полового вле­чения и стабилизации эрекции.

В целях психотерапевтического потенцирования действия процедур электролечения, назначаемых при расстройствах сексуальных функций, преимущественно сопро­вождающихся преждевременным семяизвержением (диадинамиче­ский пояс, электрофорез с хлористым кальцием и фосфором, тру­сы-пояс с новокаином), авторы рекомендуют логически обосновы­вать и разъяснять больным характер физиологического влияния процедур на половой аппарат мужчины.

Необходимо при этом подчеркнуть, что назначенные процедуры способствуют нормали­зации возбудимости полового аппарата, улучшению и лучшей стой­кости эрекции, а также удлинению периода времени, необходимого для наступления семяизвержения и оргазма, что удлиняет копу­лятивный цикл.

Воздействие применяемых для лечения половой холодности го­рячих влагалищных душей, горячих тазовых ванн, грязелечения, вагинальной диатермии и др. может быть потенцировано указанием на то, что эти процедуры приводят к массивному притоку крови к половым органам, способствующим повышению их чувствитель­ности и увеличению уровня сексуальной возбудимости.

Для лечения сексуальных расстройств, при которых основным симптомом является быстрое семяизвержение, широко приме­няются хлорэтиловые блокады крестцового ромба, предложенные Г. С. Васильченко (1969). В частности, они оказывают выраженный лечебный эффект при синдроме парацентральных долек, а также вторичной патогенетической титуляризации, персистирующей после санации урологического очага.

Применение этих блокад следует психотерапевтически подкреплять. В частности, можно использо­вать следующую формулу: «Данный вид лечения является высо­коэффективным при быстром семяизвержении. Применение блокад нормализует деятельность нервных центров, участвующих в семя­извержении, что обусловит более длительное протекание полового акта…».

Можно рекомендовать и формулу, которая, хотя и не отра­жает сущности происходящих изменений, однако в силу простоты и доступности обладает большой убедительной силой: «Холодовое воздействие блокад затормаживает и укрепляет спинальный центр эякуляции и с каждой последующей блокадой половой акт будет становиться все более продолжительным».

В последние годы при сексуальных нарушениях с расстройства­ми эрекции успешно применяется ЛД-терапия (лечение локальной декомпрессией), предложенная Р. В. Веледой (авторское свиде­тельство № 774558). Положительные результаты ее использования были отмечены при сосудистом происхождении недостаточности эрекций, психогенных расстройствах (в частности, при неврозе ожи­дания), расстройствах эякуляции в результате хронического простатита [Васильченко Г. С. и др., 1981; Веледа Р. В., Горя­чев Б. А., 1982; Васильченко Г. С. и др., 1983].

Разноплановое воздействие этого метода лечения (улучшение трофики сосудистого аппарата кавернозных тел и в связи с этим уменьшение и ликви­дация дегенеративных изменений в нем; функциональная «прокач­ка» многоуровневого аппарата сексуального обеспечения, связан­ная с восстановлением стершихся энграмм; косвенное влияние бла­гоприятных сдвигов в гемодинамике кавернозных тел полового члена на кровоснабжение предстательной железы), обеспечиваю­щее лечебный эффект при различных формах сексуальных рас­стройств, определяет необходимость использования неоднозначных формул психотерапевтического подкрепления.

При сосудистых формах недостаточности эрекций пациентам необходимо указывать на то, что применение данной терапии вследствие тренировки кровеносных сосудов полового члена улуч­шит их способность к изменению (увеличению) объема при половом возбуждении, что обеспечит быстрое возникновение напряжения члена, значительную его выраженность и стойкость во время ин­тимной близости.

Проведение ЛД-терапии у больных с синдромом тревожного ожидания неудачи должно подкрепляться указанием на то, что в результате проводимого лечения устранятся временные помехи в работе половой системы, а это приведет к полной ликвидации сексуального расстройства. При проведении процедуры следует фиксировать внимание пациентов на величине и твердости члена и испытываемых ими приятных, сексуально окрашенных ощуще­ниях.

Эти эффекты, возникающие при проведении ЛД-терапевти- ческих процедур, сами по себе обладают большим психотерапевти­ческим действием, так как повышают веру больных в выздоров­ление, снижают их неуверенность в свои сексуальные возможности и, таким образом, способствуют разрыву порочного круга «навяз­чивое опасениесексуальная неудачанавязчивое опасение».

При сексуальных расстройствах, обусловленных хронической воспалительной патологией простаты, необходимо акцентировать внимание больных на улучшении кровоснабжения этого органа, что способствует уменьшению и ликвидации воспалительных изме­нений в нем и, таким образом, приводит к ликвидации сексуального расстройства.

Наблюдения свидетельствуют о высокой эффективности ЛД-терапии при лечении проявлений сексуальной абстиненции (де­тренированности), одним из признаков которой могут быть эрек- ционные нарушения. В данном случае психотерапевтическое под­крепление должно сводиться к указаниям на то, что проведение процедур тонизирует половую систему, активируя все уровни обес­печения нормального сексуального функционирования (нервные окончания члена, его сосуды, нервные центры регуляции половой функции, находящиеся на различных уровнях, и т. п.).

Следует отметить результаты последних исследований, которые показали, что при проведении ЛД-терапии происходит значитель­ная активация деятельности гипофиза, коры надпочечников и по­ловых желез [Беледа Р. В. и др., 1986]. Механизм интенсификации деятельности гонад становится понятным, если привлечь данные, полученные И. И. Горпинченко (1986).

Автор впервые доказал, применив реотестикулографию до и после сеанса лечения, что бла­гоприятное действие ЛД-терапии, помимо других факторов, свя­зано с усилением кровотока в яичках. Результаты проведенных исследований можно использовать для косвенной психотерапии, так как одно упоминание об увеличении выработки половых гор­монов, наступающем при проведении ЛД-терапии, способно ока­зать выраженное психотерапевтическое воздействие.

До сих пор речь шла в основном о косвенной психотерапии в виде потенцирования. Однако и опосредование может дать ощу­тимые лечебные результаты. Показательным в этом плане являет­ся исследование Д. Трайкова (1973), который для лечения 65 муж­чин с функциональными сексуальными расстройствами применил пилюли «Плацебо», специально изготовленные для этой цели бол­гарской фармацевтической фирмой «Фармахим».

Характеризуя контингент больных, автор отмечает, что у 42 из них (64,6%) сек­суальные нарушения были проявлением различных форм неврозов: неврастении (26), невроза навязчивых состояний (10), истерического невроза (7). У 23 пациентов (35,4%) половые расстойства возникли внезапно, «без предшествующих невротических или соматических жалоб», в результате психотравм общего характера, а также пси­хотравм, непосредственно направленных на сексуальную сферу по механизму внутреннего или внешнего торможения». 54 больных из 65 были в возрасте до 40 лет.

Прием пилюль «Плацебо» осуще­ствлялся по следующей схеме. В первые три дня пациенты при­нимали по 1 пилюле 1 раз в сутки (вечером), в последующие три дня — по 1 пилюле 2 раза в сутки (утром и вечером), затем 3 дня по 1 пилюле 3 раза в сутки (утром, днем и вечером). После этого в течение трех дней к вечернему приему прибавлялась еще одна пилюля, а в последующие 3 дня 1 пилюля добавлялась и к днев­ному приему. Потом в течение 30 дней больные принимали по 2 пилюли 3 раза в сутки (утром, днем и вечером). Таким образом, курс лечения составил 45 дней. Были получены следующие резуль­таты.

13 пациентов (20%) выздоровели, у 36 (55,4%) состояние улучшилось, а у 16 (24,6%) изменений в состоянии здоровья вы­явлено не было. Так как в основе плацебо-терапии лежит механизм скрытого внушения, автор делает вывод, что психотерапия явля­ется одним из основных методов лечения психогенных сексуальных расстройств.

Имеются противопоказания. Sexology журнал, не рекомендует применять предложенные виды лечения без консультации специалиста.

Психотерапия сексуальных расстройств и супружеских конфликтов. Г.С. Кочарян, А.С. Кочарян

Международная академия сексологии
https://academysexology.ru

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:
НЕВРОТИЧЕСКАЯ ПОТРЕБНОСТЬ В ЛЮБВИ