Поведенческая терапия – этот вид лечения называют еще условнорефлекторной терапией, так как в его основе лежит угашение патологических и формирование адекватных условных рефлексов. Это лечение предназначено для ликвидации заученных форм поведения (симптомов и синдромов). В основу поведенческой терапии, или терапии поведения, положен принцип, согласно которому от любого болезненного или неадекватного проявления (симптома), возникшего рефлекторно, можно избавиться, следуя этим же путем.
В сексологии это относится, в частности, к быстрому семяизвержению, сформированному вследствие постоянной боязни быть застигнутым врасплох при практиковавшейся ранее мастурбации; ускоренному семяизвержению, возникшему в результате установки на быстрое прекращение интимной близости в связи с болезнью жены; синдрому закодированных сексуальных реакций, описанному К. Имелинским; гомосексуализму, эксгибиционизму, фетишизму и другим девиациям, возникшим условнорефлекторным путем.
Таким образом, целью поведенческой (бихевиориальной) терапии является разрушение патологических и формирование нормальных, приспособленных к действительности поведенческих программ. Она может быть применена также и при сексуальных расстройствах, развившихся по иным механизмам (например, на соматической основе), но в этих случаях ее успехи будут более скромными.
Когда говорят о создателях бихевиориальной психотерапии, то называют имена L. Wolpe (1958), Н. Eysenck (1960). Б. Д. Карвасарский (1985) указывает, что это лечение основывается на трудах И. П. Павлова и В. М. Бехтерева, и ссылается на статью И. Ф. Случевского (1957), в которой автор отмечает, что метод «сочетательно-рефлекторной» терапии был создан В. М. Бехтеревым еще в 1915—1918 гг., хотя приведенное название автор метода дал ему позднее.
В зависимости от характера применяющегося при лечении стимула различают два варианта поведенческой терапии. Если реализация (возможно, воображаемая) патологической программы сочетается с приятным стимулом (релаксация и т. п.), то речь идет о методе реципрокного торможения. Если же патологическая симптоматика сочетается с неприятными стимулами ( применение рвотных средств, электрического тока), то говорят о методе обучения (аверсионная терапия). В первом случае сочетание патологического проявления с приятными стимулами со временем приводит к угашению первого, во втором – патологическая симптоматика нивелируется за счет возникновения ассоциации неприспособленного поведения (патосексологических проявлений) с неприятными ощущениями.
Одну из частных методик реципрокного торможения разработал L. Wolpe (1958), назвавший ее систематической десенсибилизацией. Обычно этот вид терапии применяют для борьбы с фобиями. Сначала составляют иерархию ситуаций по выраженности сопровождающего их эмоционального напряжения. Пациент, предварительно обученный приемам релаксации по методике Джейкобсона, сначала вызывает в своем воображении ситуацию, обладающую минимальным фобическим потенциалом (15—40 с). Затем он переключает себя на представления успокаивающего или приятного содержания и расслабляется.
Это повторяется несколько раз. Затем пациент переходит к представлению ситуации, находящейся на следующей ступеньке иерархической лестницы по степени выраженности сопровождающего ее эмоционального напряжения. При монофобиях «иерархическая шкала» включает 20 ситуаций. Для контроля ситуации психотерапевтом используется следующая индикация: если пациент уже не испытывает страха и волнений в данной ситуации, то поднимает палец правой руки, а если испытывает— левой. Продолжительность каждого сеанса 20—30 мин.
Указанная терапия может проводиться и в гипнотическом состоянии. Больной погружается в состояние глубокой релаксации, а затем вызывает у себя представление волнующих сцен, начиная с менее значимых. Если воображаемая ситуация вызывает у него значительную отрицательную эмоциональную реакцию, то пациент поднятием пальца сигнализирует об этом. Тогда врач либо углубляет релаксацию и сеанс заканчивается, либо пациент вновь вызывает у себя менее волнующую ситуацию. Описанная методика может с успехом применяться в комплексе лечения синдрома тревожного ожидания неудачи, фобических формах виргогамии, вагинизма и т. п.
R. Auerbach, P. Kilman (1977) применили метод так называемой систематической десенситизации для лечения мужчин, страдающих вторичными нарушениями эрекций (в зарубежной литературе вторичными принято называть сексуальные расстройства, возникшие в отличие от первичных не с начала, а после определенного периода нормальной половой жизни). 16 больных составили две группы: основную, где использовался данный метод, и контрольную.
В основной группе проводили 15 лечебных занятий (45-минутные сеансы релаксации), во время которых пациентам рекомендовалось вызывать в воображении предложенные сексуальные сцены в обычной для метода десенситизации последовательности. В контрольной группе были проведены эти же 15 сеансов, но без указанных рекомендаций. Пациентам обеих групп сообщалось, что они могут надеяться на улучшение в состоянии здоровья.
При сравнении эффекта от проведенного лечения в обеих группах оказалось, что в основной группе произошли более значительные положительные сдвиги. Пациенты этой группы сообщили также о значительном улучшении партнерских взаимоотношений в несексуальной сфере. Такое улучшение сохранялось на протяжении трехмесячного срока наблюдения за этими людьми после окончания терапии.
Метод отучения используется в сексологии для лечения парафилий, прежде всего гомосексуализма, фетишизма, трансвестизма. Впервые он был применен Srnec и Freund (1953) для лечения гомосексуалистов (цит. по K. Imielinski, 1974). После инъекции апоморфина пациент смотрел фильм с раздеванием мужчин до плавок или донага. После просмотра этого фильма сразу же наступали тошнота и рвота. Во второй фазе лечения после введения 50 мл тестостерона показывали фильмы, где женщины представали в ситуациях, возбуждающих мужское сладострастие. Положительные результаты были отмечены в 50% наблюдений.
Об успешном лечении случая гомосексуализма методом аверсии сообщает В. Затея (1962). Автор отметил непродолжительность этого метода лечения по сравнению с психоаналитическим, а также возможность повторного лечения того же пациента. О плодотворных попытках снижения гомосексуальных наклонностей с помощью апоморфиновой аверсии сообщает B. James (1970).
Пациентам демонстрировали фильм с обнаженными мужчинами, изображению которых на экране предшествовали зеленые треугольники, а также с обнаженными женщинами, предваряемыми показом на экране красного цвета. Если вначале большинство мужчин указывали на ощущение возрастания объема члена при рассматривании мужских образов и его уменьшение при рассматривании образов женщин, то спустя 2 недели лечения ситуация в этом плане изменялась, что являлось свидетельством перехода к более гетеросексуальному типу реакций.
Larin, Thorpe (1961) применили этот метод для лечения трансвестизма, используя апоморфин, эметин, 12 цветных диапозитивов с изображением пациента (одетого в различной степени), магнитофонную запись его голоса. M. Raymond (1956) получил хорошие результаты лечения методом аверсии фетишиста, резистентного к другим методам терапии. Катамнез, полученный спустя 19 мес, свидетельствовал об отсутствии фетишистских наклонностей.
D. Clark (1963) также сообщает о случае успешного эверсионного лечения фетишизма. Strzyzewski J. и Zierhoffer M. (1968) знакомят с положительным результатом эверсионной терапии случая фетишизма с компонентом трансвестизма у 18-летнего юноши. Лечение проводилось следующим образом. Трижды в день в течение 5 дней вводился апоморфин в дозах 0,004 г или 0,005 г (всего 14 раз). С момента возникновения симптомов действия апоморфина в форме «шума в голове», тошноты, а подчас и рвоты пациенту на экране показывали его снимок с подчеркиванием фетиша, а также воспроизводили его ответы, предварительно записанные на магнитофонную ленту.
Спустя 50 дней после начала лечения пациент перестал проявлять перверсивные наклонности. А. М. Свядощ (1988) также рекомендует использовать апоморфин в контексте условнорефлекторной терапии гомосексуализма. Для этой цели применяется 1% или 0,5% свежеприготовленный раствор апоморфина гидрохлорида. Спустя 5—10 мин после его подкожного введения возникает чувство тошноты, сопровождающееся сердцебиением и легкой одышкой, а также рвота. Больному не раскрывают механизм действия апоморфина, а сообщают, что будет дано лекарство, устраняющее гомосексуальное влечение.
Поэтому все представления, связанные с объектом гомосексуальной привязанности, а также гомосексуальными актами, станут противными. Вначале вводят 0,1—0,3 мл 1% раствора апоморфина гидрохлорида. Через 3—4 мин больному внушают безразличие к гомосексуальному партнеру и гомосексуальным актам и предлагают смотреть на фотографию объекта его гомосексуальной привязанности или вызывать у себя представления о гомосексуальных отношениях.
Постепенно возникает ассоциация между возникающим чувством тошноты и рвотой и гомосексуальными представлениями, в связи с чем последние приобретают отрицательную окраску. Если первоначальная доза апоморфина не вызвала тошноты или рвоты, то в следующий раз ее увеличивают на 0,1 мл. Не рекомендуется превышать дозу 0,5 мл 1% раствора. Курс лечения составляет 10—20 сеансов. Лечение апоморфином проводят до приема пищи или через 2—2,5 ч после ее приема. Спустя 12—15 инъекций апоморфина гидрохлорид может быть заменен изотоническим раствором натрия хлорида.
Автор рекомендует сочетать апоморфино-терапию с внушением наяву или в гипнотическом сне первоначально безразличия, а затем и отвращения к гомосексуальному партнеру и гомосексуальным актам. А. М. Свядощ сообщает, что описанный метод был с успехом применен им для устранения гомосексуальной привязанности у активного гомосексуалиста.
Трудности, связанные с аверсией с помощью рвотных средств, привели к использованию с этой целью электрического тока. В литературе сообщается о преимуществах этой разновидности аверсивного лечения. Так, Barker (1964) перечисляет ряд преимуществ фарадической аверсии над фармакологической. В частности, автор указывает на равную продолжительность лечения при более простой его технике, значительно меньшую его опасность для здоровья пациента, отсутствие трудностей в синхронизации условных и безусловных стимулов и необходимости в изготовлении специальных стимулов (фотографий и т. д.).
Кроме того, автор отмечает, что аверсия с помощью электрического тока гораздо менее неприятна для пациента, чем фармакологическая. Перечисляется и ряд других преимуществ. Blakemore и соавт. (1963) получили хороший эффект при лечении электрическими разрядами мужчины, страдавшего трансвестизмом и до этого безуспешно лечившегося другими видами психотерапии. Лечение заключалось в том, что пациент надевал и снимал женскую одежду 400 раз, в то время как из электрической сети, находившейся на полу, следовали электрические разряды. Продолжительность лечения составила 6 дней.
Катамнез (через год) свидетельствовал о единственном срыве, сопровождавшемся реализацией перверсного действия. Barker (1964) привел подробное описание техники лечения трансвестизма электрической аверсией. О терапии ряда парафилий электрическим током сообщают McGuire и Vallance (1964) (гомосексуализм — 6 случаев, привычный онанизм — 3, трансвестизм — 2, садизм, фетишизм — по 1 случаю). Были получены следующие результаты: 3 гомосексуала прервали лечение, 1 пациент указывал на умеренное улучшение, 4 — на очень хороший эффект, а у 6 пациентов болезненные симптомы полностью исчезли.
Терапия проводилась трехдневными циклами в течение нескольких недель. Затем больные забирали аппарат домой и продолжали лечение самостоятельно. В ряде случаев поведенческая терапия сексуальных расстройств может приобретать несколько необычные формы.
Так, R. LaFemina (1977) сообщает о мужчине 55 лет, пережившем в детстве и молодости несколько сексуальных травм. В возрасте 4 — 9 лет он спал с матерью, которая, не стесняясь присутствия сына, подчас совершала половые акты с различными мужчинами. Сестра его была проституткой. Женился в 19 лет и в течение 10 лет супружества многократно заставал свою жену во время сношения с другими мужчинами. Через год после развода опять вступил в брак. Его новая супруга страдала алкоголизмом. Она постоянно критиковала его мужское достоинство.
Через 4 года развелся и с этой женой и в течение последующих 22 лет не имел сексуальных контактов. В этот период он мастурбировал по нескольку раз в течение года, хотя это и не доставляло ему большого удовольствия. В 54 года познакомился с 38-летней женщиной, но оказался несостоятельным в сексуальном отношении. По инициативе партнерши согласился на лечение, описанное В. Мастерсом и В. Джонсон, которое в течение 4 недель не дало никакого эффекта.
Тогда было применено следующее лечебное воздействие. Партнерша пациента получила предписание в его присутствии прочитать текст, насыщенный многими эротическими подробностями. Пациент, который никогда ранее не слышал подобного текста, признал его возбуждающим. Этот текст содержал описание сцен сексуального контакта, включающее непристойные названия мужских и женских половых органов. Затем указанный текст был записан на пленку.
Пациенту предлагали при прослушивании магнитофонной записи мастурбировать. Спустя некоторое время он получил рекомендацию заменить прослушивание пленки воспроизводящими текст образными представлениями. Последний этап лечения включал сношения, непосредственно предваряемые произносимым партнершей текстом, приближающимся к записанным на пленке. Лечение дало хорошие результаты. J. Godlewski, M. Szalankiewicz (1984) считают, что эффект применения терапии можно объяснить главным образом тем, что, вероятно, в раннем периоде жизни пациента возникла ассоциация сексуального возбуждения с непристойными элементами, применение которых с лечебной целью привело к ликвидации полового расстройства.
В заключение следует отметить, что поведенческая психотерапия должна включаться в общую систему лечебных (в том числе психотерапевтических) мероприятий, предусматривающую патогенетическое воздействие, что позволит обеспечить ее более высокую эффективность.
Имеются противопоказания. Sexology журнал, не рекомендует применять предложенные виды лечения без консультации специалиста.
“Психотерапия сексуальных расстройств и супружеских конфликтов” Г.С. Кочарян, А.С. Кочарян, 1994
Международная академия сексологии
https://academysexology.ru
