Секс-терапия

Секс-терапия является относительно новым методом лечения сексуальных расстройств, предполагающим их коррекцию с по­мощью тренинга сексуальных реакций. Ее разработка началась в 1959 г. в Сент-Луисе (США) американским гинекологом Уильямом Мастерсом и его ассистенткой (впоследствии женой) психологом Вирджинией Джонсон, а результаты применения этого метода бы­ли обобщены авторами в монографии «Половая неадекватность человека», вышедшей в 1970 г.

При сравнении секс-терапии с раз­личными методами психотерапии можно отметить определенную ее близость с бихевиоральной (поведенческой) терапией. Это, в частности, наглядно выступает при секс-терапевтическом лечении преждевременного семяизвержения, которое заключается в разру­шении неадекватного и формировании приспособленного к ситуа­ции эякуляторного рефлекса, что, несомненно, является разновид­ностью описанной выше аверсионной терапии. Вместо аверсии ме­дикаментозной (рвотные средства) или с помощью электрических разрядов в качестве неприятного стимула при этой методике ис­пользуются ощущения, возникающие при сдавлении головки члена у венечной борозды.

Лечение, предложенное создателями секс-терапии, включает 2-недельный курс интенсивной терапии и проводится следующим образом. В первый день пациенты раздельно обследуются сексо­логами своего пола, а во второй — противоположного. На третий день проводятся соматические и параклинические исследования, а также первая совместная беседа пары и сотерапевтов за круглым столом. Такие беседы являются основной формой совместной ра­боты сотерапевтов и супружеской пары, проводятся ежедневно. Во время этих бесед врачи дают определенные задания по сексу­альному тренингу, выполнение которых с подробным анализом до­пущенных ошибок обсуждается при последующих беседах.

Инфор­мация об испытываемых ощущениях должна быть откровенной. Домашние задания выполняются в промежутке между посещениями 2 раза. Спустя 4 дня занятий предоставляется один день отдыха. Во время бесед врачей с пациентами также проводится работа, направленная на вскрытие причин ситуационно обусловленных сексуальных расстройств, коррекцию неправильных взглядов на вопросы сексуальной нормы и т. п.

S. Kratochvil (1985) отмечает, что с помощью секс-терапии «достигается открытое обсуждение желаний и ощущений, снижение напряжения (коммуникационный тренинг), постепенно восстанавливается нарушенная функция (функциональный тренинг) с поиском и использованием наиболее эффективных сексуальных стимулирующих раздражителей и с преодолением внешних и внутренних факторов; ликвидируется страх (десенсибилизация in vivo)». При использовании этого метода лечения у 510 пар У. Мастерс и В. Джонсон получили исключительные результаты.

Так, вагинизм ликвидировался в 100% случаев, ускоренное семяизвержение более а общий процент терапевтических неудач составил чем в 80%, а общий процент терапевтических неудач составил всего 18,9%. О хорошей эффективности лечения свидетельствова­ла и стойкость полученных результатов; катамнестические данные спустя 4,5—5,5 лет у 226 супружеских пар указывали на очень низкий процент рецидивов (7,1%).

В публикации, посвященной критическому анализу терапевти­ческой концепции У. Мастерса и В. Джонсон, Г. С. Васильченко (1972) рассматривает принципы, положенные этими авторами в основу лечения. Эти принципы следующие:

1. Следует отказаться от лечения единичных пациентов и при­нимать на лечение лишь супружеские пары, так как «…при любой форме половой неадекватности у одного из супругов нет и не может быть речи о невовлеченном партнере…» [У. Мастерс и В. Джонсон, 1970]. Предметом диагностики и лечения является сексуальное взаимодействие мужчины и женщины, так как коитус представляет собой поведенческий акт, одну из форм общения, взаимодействия двух человек.
2. С каждым партнером и с парой в целом, должны работать 2 специалиста-сотерапевта (мужчина и женщина), так как один врач не может в полной степени осмыслить психофизиологические проявления, возникающие во время лечения у пациента противоположного пола.
3. Весь лечебный курс «основывается на психотерапии с эле­ментами психотехники и осуществляется безмедикаментозно…» [Г. С. Васильченко, 1972] в связи с тем, что объектом коррекции является нарушенное сексуальное взаимодействие партнеров. Ме­дикаментозные средства назначались лишь при наличии прямых соматических показаний.

Поскольку секс-терапевтические приемы, предложенные У. Ма­стерсом и В. Джонсон, рассчитаны на лечение разнообразных форм сексуальных расстройств, а настоящая работа предполагает лишь ознакомление с этим методом лечения сексуальных дисгармоний, мы ограничимся лишь изложением сути рекомендаций указан­ных авторов в отношении коррекции ряда форм сексуальных рас­стройств. Подробные же рекомендации по секс-терапии различных сексуальных нарушений можно найти в монографии С. Кратохвила (1985).

При преждевременном семяизвержении используется следую­щая лечебная программа. Женщина мануально стимулирует пенис партнера и при наступлении периода неотвратимости эякуляции производит сдавление пальцами головки полового члена в течение 3—4 с, вследствие чего эякуляция не наступает. Через 15—30 с процедура (стимуляция и сдавление головки члена) повторяется. При этом добиваются определенной (до 15—20 мин) продолжи­тельности периода от момента начала стимуляции до семяизвер­жения, которому позволяют произойти в конце тренировки.

Затем такое же сдавление головки члена осуществляется при достижении ощущения неотвратимости эякуляции при генитальном контакте, не сопровождающемся фрикциями, когда мужчина привыкает к новым ощущениям, а впоследствии и при осуществлении нарастаю­щих в своей интенсивности фрикций в двух сменяющих друг друга сексуальных позициях.

Секс-терапевтическое лечение психогенных расстройств эрек­ции включает 5 фаз, каждая из которых продолжается несколько дней. Тренинг производится 1—2 раза в день от 15 мин до 1 ч. Непременным его условием являются доверительные отношения между партнерами, а также условия, исключающие беспокойство. Важным фактором, положительно сказывающимся на ходе лечеб­ного занятия, является уверенность пациента в отсутствии у жен­щины установки на получение оргазма.

Во время первой фазы обнаженные партнеры ласкают друг друга руками и губами и пытаются при этом сосредоточиться на приятных ощущениях. Они учатся «слушать» свои ощущения и испытывать от них удовлетворение.Вначале партнерам рекомен­дуют избегать прикосновений к половым органам и груди, однако спустя несколько дней они получают на это разрешение.

Во время второй фазы мужчина стимулирует половые органы женщины, которая направляет его движения и руководит ими с целью получения максимального удовлетворения. Мужчина не ста­вит себе целью достичь эрекции или удовлетворить женщину, од­нако если партнерша почувствует приближение оргазма, то она должна направить ласки партнера для достижения разрядки, во время которой ей рекомендуют не скрывать от него свои эмоции и переживания.

В третьей фазе женщина мануально стимулирует пенис парт­нера. При этом мужчина должен быть ориентирован на испыты­ваемые им приятные ощущения, а не на эрекцию или эякуляцию. Он руководит движениями женщины таким образом, чтобы это доставляло ему наибольшее наслаждение. Это длится до тех пор, пока возникает эрекция, после чего мануальная стимуляция пениса прекращается и партнерша, проводя отвлекающую беседу, дожи­дается пока напряжение члена исчезнет.

Затем стимуляция воз­обновляется и продолжается до тех пор, пока вновь не возникнет эрекция. Общая продолжительность игры до 30 мин. Если при проведении стимуляции возникает угроза эякуляции, то применя­ется описанная выше методика «сдавления».

Во время четвертой фазы мужчина фиксирует внимание на приятных ощущениях при введении во влагалище полового члена, эрекция которого была достигнута с помощью мануальной стиму­ляции партнершей. Внимание партнера сосредоточено на ощуще­нии стенок влагалища, а эрекция для него не важна. Если напря­жение исчезает, то член извлекается из влагалища и его стиму­ляция возобновляется до появления эрекции.

В следующем периоде этой фазы женщина во время фрикций старается сосредоточиться на приятных ощущениях от нахождения пениса во влагалище и не интенсифицирует движения с целью достижения оргазма, так как в данном случае ориентация на него отсутствует. Затем, напро­тив, женщина остается неподвижной, а мужчина совершает дви­жения членом. При этом он фиксирует внимание на приятных ощущениях от влагалища.

Во время пятой фазы (после овладения предыдущими упражне­ниями) партнеры, одновременно осуществляя копулятивные фрик­ции в так называемом скрещенном положении, сосредоточиваются на своих эмоциях, стремятся интенсифицировать их и достичь ор­газма. Если эякуляция происходит до достижения партнершей ор­газма или если ее возбуждение достаточно высоко, она может достичь разрядки, продолжая движения тазом, или с помощью руки мужчины, которой она сама управляет.

Терапия анэякуляторных расстройств строится таким образом, что вначале партнеры стремятся получить оргазм у мужчины с помощью деликатных мануальных воздействий женщины на поло­вой член с имитацией фрикций. После достижения этого эффекта следует добиться эякуляции во влагалище. С этой целью после достижения посредством мануальной стимуляции полового члена периода эякуляторной неизбежности, половой член вводится во влагалище, где и наступает эякуляция.

Если этого не происходит, то пенис извлекается и его стимуляция возобновляется. Таким образом постепенно формируется новый стереотип, и с течением времени семяизвержение происходит при обычном половом акте. Сексуально-поведенческий тренинг (в системе терапев­тических воздействий) использовался для переделки стереотипа в форме анэякуляторных расстройств, развившихся в результате длительной мастурбации. При опросе таких пациентов удавалось установить, что эякуляция происходит у них при онанизме, в то время как при половых актах ее не бывает.

Лечение предусмат­ривает следующую фазность. Вначале пациент возбуждал пенис мануально, и когда достигалась фаза эякуляторной неизбежности, член начинала стимулировать его супруга. На следующем этапе мануальная гетеростимуляция включалась на стадиях, предшест­вующих периоду эякуляторной неизбежности. После достижения эякуляции на этом этапе тренинга стимуляция пениса женщиной постепенно включалась все раньше, пока семяизвержение не проис­ходило только при гетеростимуляции. Затем ход лечения полностью соответствовал рекомендациям У. Мастерса и В. Джонсон.

Дальнейшее развитие секс-терапии нашло отражение в трудах H. S. Kaplan (1974), J. Annon (1974), J. Lo Piccolo, L. Lo Piccolo (1978), S. Kartochvil (1985) и др. В работах этих авторов можно найти как различные отклонения от классической техники У. Мас­терса и В. Джонсон, так и некоторые новинки. Это, в частности, касается рекомендаций относительно целесообразности сочетания психоанализа и собственно секс-терапевтических приемов, возмож­ности работы с парой одного врача, других сроков лечения и т. п.

В качестве примера остановимся на характеристике метода, предложенного профессором психиатрии Корнеллского универси­тета (США) H. S. Kaplan (1974), являющегося развитием метода У. Мас­терса и В. Джонсон (1970). Метод H. S. Kaplan описан автором в монографии «Новая сексуальная терапия», опублико­ванной в 1974 г. Автор отмечает, что в отличие от психоанализа и супружеской терапии в новой секс-терапии допускаются огра­ниченные объективные исследования. Врач-психоаналитик и спе­циалист по супружеской терапии также лечат пациентов, у ко­торых имеются половые расстройства. Тем не менее они считают, что сексуальные проблемы —это неизбежное выражение скрытых конфликтов и расстройств межличностных отношений.

Главная цель психоанализа и супружеской терапии выходит за рамки реше­ния сексуальных проблем и включает устранение интрапсихических и интерперсональных трудностей. Психотерапевт не заканчивает лечение, когда улучшается потенция и устраняется аноргазмия. Лечение прекращается только тогда, когда пациент и терапевт чувствуют, что основной конфликт, существующий с детского воз­раста, уже разрешился и(или) когда ликвидируются основные при­чины супружеской дисгармонии.

В противовес этому в новой секс-терапии первой обязанностью терапевта является разбор непосредственных причин нарушений и препятствий в сфере сексуальности. Проблема считается решенной, когда устранены устойчивые сексопатологические симптомы и гарантировано, что расстройство не появится вновь. Психодинамический материал, а также невроти­ческое поведение интерпретируются только в том случае, если они непосредственно влияют на сексуальное функционирование пациен­та или являются препятствием для процесса лечения.

Секс-терапия считается завершенной, когда трудности сексуальной пары умень­шены. Это, конечно, не означает того, что лечение прекращается после совершения пациентом 1 или 2 половых актов. Лечение за­канчивается, когда дисфункция снята, а факторы, способствовав­шие возникновению проблемы, выявлены и успешно преодолены, что гарантирует стойкий эффект. Таким образом, секс-терапевтические приемы в указанной системе объединены с неглубоким пси­хоанализом.

Следует отметить, что секс-терапевтами с лечебной целью часто рекомендуется мастурбация, что дало основание Л. М. Кучерской привести сжатую формулировку основной линии одного из совре­менных американских руководств по секс-терапии: «Вся секс-те­рапия — в том, чтобы убедить людей примириться с пользой ма­стурбации и обучить мастурбации тех, кто этого еще не умеет» (цит. по Г. С. Васильченко, 1983). Приведем ряд конкретных при­меров. Так, в монографии E. Lux (1981) можно встретить следующие рекомендации в отношении увеличения продолжительности полового акта. Пациент с помощью мануальной стимуляции пениса должен удерживать член в эрегированном состоянии, всякий раз прерывая ее в момент приближения эякуляции.

При этом приме­нением описанных приемов искусственной пролонгации добиваются того, чтобы семяизвержение происходило не ранее чем через 5 мин с момента начала стимуляции. Таким образом, формируется новый поведенческий стереотип. J. Lo Piccolo, W. C. Lobitz (1972) предложили технику терапевтической мастурбации для лечения аноргазмии. Программа, предложенная ими, включает 9 последователь­ных этапов продолжительностью 1 нед каждый.

На первом этапе проводилось тщательное ознакомление со своим телом (прикосно­вения, рассматривание в зеркале), формирование «естественной» установки в отношении своего тела, тренировка мышц влагалища. На втором пациентка прикасалась к половым органам, но не обя­зательно с целью вызвать сексуальное возбуждение. Третий этап включал пальпацию половых органов с целью определения эро­генных зон, стимуляция которых вызывает приятные ощущения. На четвертом этапе пациентка концентрировалась на ощущениях, испытываемых при стимуляции половых органов и участков тела, раздражение которых вызывает максимальное сексуальное воз­буждение и оргазм.

Если на этом этапе не удавалось достиг­нуть оргазма, то на пятом этапе рекомендовалось продолжить (до 45 мин) и интенсифицировать мастурбацию до момента пережи­вания «чего-то еще не испытанного ранее» или выраженной уста­лости. В том случае, если на рассматриваемом этапе оргазм не был достигнут, то на шестом этапе рекомендовалась стимуляция вибратором, а также имитация переживания оргазма с помощью неартикулированных криков и т. п. в случае возникновения по­дозрения, что женщина стыдится или боится «непристойной» утра­ты самоконтроля и т. п.

На седьмом этапе женщина, пережившая оргазм, вызывает его с помощью мастурбации в присутствии мужа, что снижает торможение, препятствующее возникновению сексу­ального возбуждения и оргазма в его присутствии. На восьмом этапе супруг определяет наиболее эффективный способ стимуля­ции жены и вызывает у нее оргазм. На девятом этапе половое сношение сочетается с дополнительной мануальной стимуляцией, что обеспечивает наступление оргазма у женщины. Оргазм по­явился у всех лечившихся женщин.

Иногда условия тренинга, вносящие возмущение в естественное течение интимной близости, могут маскировать сексуальное рас­стройство и тогда речь идет о мнимом лечебном эффекте. Так, J. Godlewski (1979) сообщает об одном пациенте 41 года, обратившемся за помощью в связи с преждевременной эякуляцией, которая всегда наступала спустя 2 секунды после введения во влагалище полового члена. После курса фармакотерапия, сочетавшейся с суг­гестивным воздействием, который не дал эффекта, было применено лечение, предложенное H. S. Kaplan (1974).

«Успех» пришел до­вольно скоро и спустя 6 недель пациент во время полового акта с женой оказался способным к контролю над эякуляцией. Однако это происходило тогда, когда оба относились к половому акту как к заданию, к части терапевтической программы. В этих случаях супруги не переживали эмоционального напряжения, связанного с сексуальной активностью, несмотря на то, что у пациента наступал оргазм. Однако всякий раз, даже в период проведения лечения, когда супруги осуществляли половой акт без терапевтической мо­тивации, эякуляция наступала так же быстро, как и до начала лечения, а усилия, направленные на контроль рефлекса, оказыва­лись неэффективными.

При опросе выяснилось, что единственным поведенческим различием между актами, протекающими с тера­певтической и эротической мотивацией, было наличие во время последних отдельных признаков возбуждения у жены пациента, которые она не умела маскировать, но которые отсутствовали при тренировочных половых актах.

Это лишний раз убеждает в необходимости учета при опро­се пациентов факторов, связанных с партнерской коммуникацией, которые могут существенно изменять параметры копулятивного цикла.

Секс-терапевтическое направление получило широкое распро­странение в США. Г. С. Васильченко (1983), анализируя характер его экспансии, отмечает, что, помимо врачей, этот вид терапии практикуют и квалифицированные прости­тутки и т. п. Он заключает, что в настоящее время секс-терапия поставлена в этой стране на широкую коммерческую основу и в подтверждение своей точки зрения ссылается на монографию J. Lo Piccolo и L. Lo Piccolo (1977) по секс-терапии, в которой авторы указывают, что «…Хартман и Фитиан выдают секс-терапевтические дипломы на пергаменте с золотой печатью (with golden Seal and parchment paper) на основании 8-часового цикла обучения и вне­сения 85 долларов. Владельцы подобных дипломов, едва получив пергамент, открывают собственные курсы» (цит. по Г. С. Василь­ченко, 1983, с. 23).

Применение секс-терапии с лечебной целью неспециалистами настораживает и вызывает определенное беспокойство, так как любое хорошее начинание может быть доведено до абсурда при его неадекватном применении. По нашему мнению, только систем­ный подход к диагностике сексуальных расстройств и дисгармоний позволяет рекомендовать соответствующую, патогенетически обос­нованную, строго индивидуализированную терапию, в решении за­дач которой определенную помощь, если его включить как суще­ственный компонент в рамки лечебных мероприятий, может ока­зать сексуально-поведенческий тренинг.

Таким образом, гарантией эффективности указанного тренинга является его включение в си­стему терапевтических (в том числе психотерапевтических) меро­приятий, предусматривающую не только симптоматическое, но и патогенетическое воздействие.

Имеются противопоказания. Sexology журнал, не рекомендует применять предложенные виды лечения без консультации специалиста.

“Психотерапия сексуальных расстройств и супружеских конфликтов”. Г.С. Кочарян, А.С. Кочарян (1994 г.)

Международная академия сексологии
https://academysexology.ru

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:
Поведенческая терапия